2022年11月11日

什麼是根本原因分析?

Shin

您是否經常在工作或生活中遇到問題時感到不知所措?乍看之下,您可能知道如何解決,但深入探索後會發現自己僅僅觸及問題的表面或「症狀」,而這些並不是問題的真正原因。

為了了解實際原因,我們可以應用根本原因分析來找出真正的答案。

什麼是根本原因分析(RCA)

根本原因分析是一種結構化的方法,逐步識別和解決問題的根本原因,而不僅聚焦於問題的「症狀」。RCA包括工具、技術和方法,我們可以用來識別真正的「癥結點」。

在嘗試根本原因分析之前,您需要識別並定義需要解決的問題。

例如,詳細描述發生了什麼事;在過程的哪個階段發現了問題?問題是在何時被發現的?

您還需要檢查所有收集到的信息,根據事實和數據識別可能的問題。

根本原因分析中的方法

5個為什麼分析

簡而言之,5個為什麼分析是持續地問「為什麼」,以從問題中分支出可能的原因,直到揭示其根本原因。雖然稱為5個為什麼分析,但問為什麼的次數並無限制。有時可能只需要三次就能找出根本原因,但隨著問題的複雜程度增加,您也需要深入問題進行探討。

但請注意需要在正確的方向上提問:

  1. 總是朝著[解決問題]的方向問「為什麼」

  2. 不要讓自己被排除在問題之外

  3. 總是尋找可控因素

在這個思維導圖中,我們為您列出了5個為什麼分析的基本邏輯。每個因素都是問為什麼後的結果。評估每個因素並回溯檢查其是否對主要問題有貢獻,然後採取行動。

Flowchart illustrating the

5個為什麼分析還可以以反向驗證方式進行。當您與根本原因接觸時,會發現它線性連接上層因素。

Flowchart outlining reasons for Jennie's crying, tracing back to issues like a broken alarm and missed midterm.

故障樹分析(FTA)

故障樹分析(FTA)於1962年由H.A. Watson首次在貝爾實驗室提出。FTA使用邏輯方法可視化定性和定量分析的工作,這使其成為安全系統工程中最重要的分析方法。FTA從可能的事故開始,自上而下,逐層找出頂級事件的直接原因和間接原因事件,直到發現根本原因。

故障樹圖用來表示事件之間的邏輯關係,並是一種系統分析技術,識別個人潛在故障的所有可能原因。

Flowchart illustrating a database malfunction, highlighting client-side, network, and server-side checks, with paths to solutions.

FMEA

FMEA的全名是故障模式和影響分析。嚴格來說,FMEA是一種工程風險評估工具,幫助工程師從需要改進的問題中確定清晰的優先級,然後針對重點採取改善措施。

一些管理層也會使用FMEA來幫助做出更好的決策。此外,FMEA還用于預防未來的錯誤和可靠性故障。

Table outlining the steps of Failure Mode and Effect Analysis, showing factors at each step.Table for Failure Mode and Effects Analysis, listing various categories and fields for data entry.

魚骨圖

魚骨分析或稱為因果圖,由日本管理大師石川馨開發。這是一種通過現象查看「本質」並幫助快速識別問題根本原因的分析方法。

魚骨分析的基本原則是識別問題的主要原因(作為魚骨的頭部),然後繼續將主要原因細分為次要原因(魚骨分支),依此類推,直到找到解決問題的方法。

Ishikawa diagram illustrating main factors and sub-factors with causal relationships, structured in a branching format.

要點

根本原因分析是組織解決問題練習的一個步驟,組織可以使用多種根本原因分析工具。雖然其中一些活動可以由個人代表組織進行,但通常跨職能團隊能取得最佳效果。隨著團隊的建立,找到真正根本原因的可能性增加。

參考資料

https://tulip.co/glossary/five-whys/#:~:text=Five%20whys%20(5%20whys)%20is,the%20question%20%E2%80%9CWhy%3F%E2%80%9D

https://www.cnblogs.com/zjc9915/p/9241038.html

https://www.zhongjiegp.com/newsinfo/1202777.html

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